2006/10/25 Reflexiones neurobiológicas acerca de la atención flotante y la asociación libre

Congreso Fepal

Octubre 2006

El desarrollo del conocimiento en el terreno de las neurociencias ha dado un vuelco tremendo en los últimos veinte años, sacudiendo las bases de nuestra comprensión de los fenómenos relacionados con la enfermedad y la cura de los trastornos mentales. A los avances en el descubrimiento de la función de los neurotransmisores, la biología molecular, la mejor comprensión de la dinámica neurohormonal, de la fisiología integrativa de las funciones cerebrales, los importantísimos estudios sobre la memoria y el aprendizaje, se han ido sumando instrumentos de observación confiables, como la tomografía computarizada y las neuroimágenes, entre otros importantes avances tecnológicos.

En el mundo de la psiquiatría se dio un giro importante en la orientación del posicionamiento instrumental frente al paciente. Para muchos profesionales, el psicoanálisis aparecía cada vez más como una disciplina obsoleta. Luego de haber dominado el panorama en la comprensión de la dinámica de la enfermedad y la cura, a lo largo de casi todo el siglo anterior, el psicoanálisis es cuestionado frente a los espectaculares logros de los nuevos psicofármacos y a las soluciones tangibles de las fórmulas cognitivo conductuales.

Sin embargo, la euforia inicial por los alcances sintomáticos de los psicofármacos ha ido encontrando sus limitaciones, en particular en lo que respecta a la resolución de los problemas que atañen a la subjetividad del paciente, a la problemática propiamente de la mente. Por tanto, ha subsistido la necesidad de un abordaje psicoterapéutico de la persona del paciente más allá de que reciba tratamiento farmacológico o no. Más aún, las más recientes investigaciones en el campo de la genética y de la organización temprana de la memoria, han confirmado, más que descartado, las tesis psicoanalíticas respecto a la importancia de las experiencias tempranas en la organización y funcionamiento de la mente.

Por su lado, el psicoanálisis ha tenido su propia evolución, integrando observaciones valiosas, en especial en lo que respecta a las relaciones de apego, la organización de la personalidad y los trastornos narcisistas, con una cada vez mayor conciencia de los problemas relacionados con la carencia temprana, de los problemas que van más allá de la tradición del conflicto y del levantamiento de la represión. A partir de ello, se han ido configurando modificaciones en el abanico de sus recursos técnicos, con mayor aceptación de intervenciones terapéuticas, en particular las llamadas “intervenciones de apoyo”.

Recientemente, diferentes investigadores de los procedimientos psicoterapéuticos han ido verificando la importancia de la calidad del vínculo como factor terapéutico, más allá de la técnica que estemos empleando. En el psicoanálisis, la propuesta de encuentro entre paciente y analista se da en el punto de confluencia de la asociación libre de uno y la atención flotante del otro, tema del que voy a tratar en este trabajo.

Una de las grandes conclusiones a las que vamos llegando es a la necesidad de integrar nuestra base de comprensión de los fenómenos mentales, haciendo honor a la predicción freudiana de que algún día tendríamos más recursos para entender el componente biológico de los fenómenos mentales[1]. Consideramos que hoy están dadas las condiciones y no podemos sino abrir nuestra mirada. Por ello, en esta ponencia, vamos a tratar de examinar la naturaleza de la asociación libre y de la atención flotante, conceptos clásicos de la técnica analítica, desde la óptica de las neurociencias.

Recordemos que a la actitud requerida en el analista para trabajar con su paciente se le agrega la de mantenerse “neutral” y “en abstinencia”; es decir, se evitará gratificar las demandas afectivas del paciente y tomar partido respecto al material emergente. Bion, como sabemos, llega incluso a proponer el ingresar a la sesión “sin memoria ni deseo”. Se entiende que se refiere a la memoria explícita y al deseo consciente. La interpretación surgirá después, con el objetivo, siempre vigente, de hacer consciente lo inconsciente, es decir, de hacer una lectura de la experiencia inconsciente que se ha expresado en el encuentro terapéutico. Por cierto, su formulación tendrá en cuenta la posibilidad del paciente de poder instrumentarla.

Mi primer comentario o razonamiento al respecto es que, al colocarse ambos participantes de la experiencia en una posición de apertura hacia el inconsciente, al poner de lado la conciencia, es difícil atender a las indicaciones de no gratificación o influencia afectiva. La intensa movilización de afectos inconscientes que surge compromete elementalmente una disposición empática y un aporte por parte del analista de sus propias experiencias y registros afectivos, que tienen que discurrir indefectiblemente en el terreno del proceso, desde niveles de memoria que están en un orden diferente al dictaminado por la voluntad, generando el particular “fenómeno de campo”, desde el cual - o en el cual- se produce la cura.

Si bien es de esperar una influencia benéfica desde el analista, es también posible que se presente una contaminación a partir de sus propias experiencias o creencias. Esto ocurre con cualquier analista o terapeuta de otra orientación, pero es más frecuente en quienes se están iniciando en la formación, los que muchas veces son tomados por la influencia del paciente o por sus propias necesidades o fantasías, involucrándose de tal manera que se pierde el sentido de la cura, con posibles efectos negativos a niveles psíquicos o somáticos.

Se puede presentar, entonces, un doble riesgo en la apertura y aproximación de los inconscientes. Uno se daría en el límite entre la configuración de la experiencia, de manera intersubjetiva; este primer riesgo es más manejable que el segundo si existen posibilidades de sostenimiento en un espacio transicional, con mayor accesibilidad de la conciencia y dentro del proceso secundario.

El segundo riesgo se presentaría como producto del pasaje a una dimensión intrasubjetiva, en donde se pierde la diferenciación sujeto – objeto, por predominio de mecanismos de identificación fusional, en donde el sostenimiento del proceso conlleva un alto costo para el analista, llevándolo a un reto difícil, que compromete de manera ineludible sus capacidades de integración a partir de una no integración complicada.

En estas circunstancias, el componente de sensaciones, afectos y emociones inunda el mundo interno del analista y se gatillan intensidades propias de los estadios tempranos, desde donde surgen memorias recónditas y espantosas, que comprometen las vísceras de manera literal. En estos difíciles momentos se puede abandonar la atención flotante y apelar a un descontrolado uso de la defensa interpretativa o racionalizadora. Puede, incluso, surgir en el analista un “temor a bucear”, o sea, a exponerse de nuevo a la experiencia. Martínez Bouquet, en una visita de hace muchos años, decía al respecto: “el análisis es muy bueno para el paciente, pero puede ser terrible para el analista”.

Ciertamente, estas circunstancias se producirán en el trabajo con pacientes con patología severa. Por ello, es necesario precisar bien la naturaleza del trastorno que vamos a tratar, tener bien clara la orientación del trabajo y la gradación del nivel de apertura de nuestro inconsciente en la tarea.

Por lo expuesto, podemos ver que aproximar los inconscientes no es una cosa simple. Winnicott, al respecto, señala que, de darse esta aproximación, se genera la posibilidad de transitar desde una experiencia fusional, desde el “estado informe”, hasta constituir lo que él llama el “espacio potencial”, la “experiencia de transicionalidad”, el logro de una condición tan simple y compleja a la vez, como la capacidad de jugar, que implica toda la trascendencia de poder relacionarse con el otro sin confundirse con él. Este es el gran reto que tiene que afrontar el analista, el conservar la integridad del sí mismo como para no perderse en las profundidades de la regresión promovidas por la apertura de los inconscientes y los primitivos registros entrampados de su paciente.

Ahora bien, es posible inferir que es justamente a partir de la experiencia vívida de la relación con el analista en el tratamiento que el paciente logra el desarrollo de su propia posibilidad de manejarse en asociación libre. Ello no deriva tanto de las interpretaciones que hace el analista, como de la captación, por parte del paciente, de la comprensión empática de éste y de su disposición sincrónica, que van posibilitando modificaciones en el registro de su memoria implícita, aquella que no pasa por la conciencia, tema sobre el que volveremos luego.

La apertura del paciente, en estos niveles, crea un estado de conciencia en el que el analista induce en éste, de manera inconsciente, nuevas formas de percibir y sentir, tanto su mundo interno como el entorno objetal. La mayor posibilidad de comunicarse, que deriva de ello, permite una depuración del registro empático del otro, interferido previamente por las memorias de experiencias dolorosas o angustiantes que no permitían una lectura diferente, distorsiones que observamos claramente en el fenómeno de la transferencia.

Cada persona, cada patología, tienen su manera de expresar las memorias de su registro histórico personal, tendientes siempre a una reiteración sesgada o a formas confusas que nada tienen de asociación “libre”, ya que los contenidos mentales se han estrechado ante la amenaza de algún fantasma mnémico proveniente de la trama infantil, de sus traumas o carencias tempranos y de las maneras en que, en su relación con el entorno, aprendieron a estereotipar, como única manera de vivir a resguardo de las angustias propias de la vida, en particular la angustia del desamparo.

La asociación libre del paciente en alianza con la atención flotante del analista permiten desafiar la organización de las huellas afectivas que se construyeron en circunstancias usualmente asociadas a la angustia o al dolor. De la elaboración de la experiencia surgirá una nueva organización cognitiva, con mayor capacidad de conducir sus necesidades adaptativas sin desmedro de su sentimiento esencial de ser él mismo en su quehacer.

A la dificultad para optar por nuevas formas la solemos llamar “resistencia” y se la emparenta con un oscuro mecanismo que genéricamente llamamos “represión”. Vale acotar que, de un buen tiempo a esta parte, se ha ido perfilando la noción de que no sólo es la represión la que origina estos efectos sino que lo es, también, la falta de experiencia oportuna, la falta de regulación, lo que impide que un determinado potencial se desarrolle. Es decir, no es sólo la naturaleza de un conflicto la que origina una inhibición, lo es también el registro mnémico de la falta de estímulo o de sostenimiento adecuado para que las naturales tendencias del bebé o del niño se puedan expresar.

Con el transcurrir del tiempo, los estudios sobre proceso terapéutico comprueban, cada vez más, la importancia de la calidad de la relación “terapeuta-paciente” como promotora de cambios en la persona del paciente. Dichos cambios tendrían que ver con la oportunidad, en el presente, de darle forma y expresión a sentimientos y emociones que en su momento no las tuvieron.

El trabajo terapéutico es imposible sin un verdadero interés por la persona del paciente, por el desprendimiento del analista en la tarea de permitir que las soluciones surjan del campo y no de su mente, como lo suele solicitar su omnipotencia. Esto, en modo alguno, significa faltar a las reglas básicas de abstinencia y neutralidad.

Estar en atención flotante es, pues, manejarse con una elemental capacidad de renunciar al interés personal en favor del interés por el otro, a la manera de una madre suficientemente buena, como nos lo sugiere Winnicott.

Y es el mismo Winnicott quien nos recuerda, una y otra vez, en su obra, que el encuentro con el paciente es de naturaleza psicosomática. El invoca la necesidad de una presencia total en el encuentro: estar allí, vivo, respirando, palpitando en el sentido mas lato, con las pupilas abiertas al encuentro de las miradas. Toda esta disposición es esencial por parte del analista. Es interesante observar que dicho compromiso aporta las posibilidades de un encuentro de naturaleza fisiológica, creativa y reguladora.

Es allí donde es posible verificar mutuas influencias que, desde el nivel más perceptible, configuran la trama de los fenómenos transferenciales y contratransferenciales, en medio de los cuales transita la oportunidad de una experiencia nueva, inédita, con resonancia profunda.

Aquí no me estoy refiriendo sólo a las profundidades de la mente, sino que estoy hablando de cambios en la fisiología, en la estructura misma de la trama neurofisiológica de las emociones, en donde, como veremos, persisten las posibilidades de influencia.

Estos cambios en la fisiología irán configurando una nueva estructura, una nueva modalidad, una suerte de aprendizaje funcional, que irá nutriendo las posibilidades de una comunicación espontánea dentro de lo que conocemos como “alianza terapéutica”, la apertura de nuevas vías asociativas que suplen o atenúan la influencia de aquellas relacionadas con primitivas huellas mnémicas y estereotipos transferenciales, a favor de relaciones distintas en el aquí y ahora. El punto de partida para este desarrollo será siempre la mutua disposición de los participantes, sostenida por la empatía y la experiencia del que conduce el proceso.

En principio, la invitación a asociar libremente pone de lado la preeminencia neocortical de la comunicación corriente. La memoria explícita, propia de este eje funcional, es la que se maneja fundamentalmente bajo las formas del proceso secundario. La asociación libre favorece una regresión funcional hacia el predominio del proceso primario y hacia las manifestaciones de la memoria implícita, propia del cerebro límbico.

El sistema límbico, como sabemos, corresponde al desarrollo neurológico que, desde la filogenia, ha insertado variables genéticas que permiten integrar los registros del afecto en la relación con el otro. Este es el punto evolutivo que marca la diferenciación entre el cerebro de los mamíferos y el de los reptiles, quienes no establecen relación afectiva con sus crías sino que, muy por el contrario, forman parte de sus potenciales depredadores.

La provisión evolutiva que aporta el cerebro límbico permite que se establezca el sostenimiento en las necesidades de apego, sin el cual el hijo, la cría, no tendría posibilidades de subsistencia. A los cuidados maternos, la protección y el suministro de provisiones alimenticias, se suma el factor cariño, aprecio, afecto, la posibilidad de ser reconocido por la madre. El registro de los cuidados maternos queda en una dimensión de memoria no abordable desde la conciencia; la experiencia misma del enlace límbico se inscribe bajo la forma de una huella mnémica. Es ésta la esencia de la memoria implícita, la que se va a reproducir en la cualidad afectiva de la relación sin intermediación de la conciencia.

El encuentro límbico tiene la virtud de constituirse en un fenómeno fisiológico que activa funciones potenciales del bebé, las echa a andar y permite que se produzcan inervaciones básicas con otras áreas del cerebro, que ulteriormente aparecerán como expresiones mnémicas de disposición relacional, con su correlato asociativo de sentimientos básicos de confianza o temor, placer o dolor. Desde este entendimiento fundamental, inferimos que las relaciones límbicas tienen una función fisiológica con posibilidades naturales de mutua influencia entre los involucrados.

A la memoria límbica se la conoce como “memoria implícita”, algo que está más allá de la posible evocación de circunstancias. Es la memoria que surge en una suerte de automatismo funcional y cuya lectura de la situación llevará a tratar de influenciar al otro para complementar el engranaje de su esquema funcional, el cual, por cierto, tiene matices y variables, distintos registros de la experiencia vivida.

La contrapartida del terapeuta consistirá en aproximar su propio aporte límbico, su instrumental límbico, abierto ya por su experiencia de vida y por su análisis personal. De este encuentro, que es a veces un choque de subjetividades límbicas, surge la posibilidad de crear, en el encuentro, nuevas formas - tal vez inéditas - en la memoria implícita resultante, tanto en el paciente como en el terapeuta. La importancia de entender este factor de cambios tiene que ver con la comprensión creciente de que el logro terapéutico tiene mucho más relación con la calidad de vínculo que logren terapeuta y paciente que con el orden teórico o técnico en el que asienten sus procedimientos.

Por el lado de las neurociencias, podemos afirmarnos más aún en este entendimiento sobre la base de la observación incuestionable de la plasticidad neuronal, es decir, de la capacidad de los sistemas neurales de generar nuevas interconexiones, algo así como “nuevas asociaciones”, que no sólo tienen relación con contenidos mnémicos sino que establecen nuevas pautas de regulación límbica o nuevos niveles de integración funcional, así como nuevas cualificaciones afectivas en el registro del vínculo y en el posicionamiento ante la vida.

Una interrogante que me planteo - y es que no he encontrado información acerca de si se ha hecho esta investigación- es de si es posible que se produzca, entre terapeuta y paciente, una influencia reguladora de los niveles de funcionamiento eléctrico cerebral. Sabemos de cambios a nivel del funcionamiento de los neurotransmisores, cambios en el funcionamiento eléctrico cerebral del paciente, verificables en el corto plazo, luego de una sesión de psicoterapia. Pero, conocemos poco respecto a lo que se produce en el cerebro del terapeuta y sus posibles efectos reguladores sobre la onda eléctrica del paciente.

En las experiencias con el “neurofeedback”, en el Instituto de Neurociencias Aplicadas, pude observar que la regulación de la onda cerebral es posible y verificable desde una labor de retroalimentación inducida por imágenes y sonidos programados. Surge la pregunta: ¿Puede ocurrir algo similar, también, a partir de la experiencia de la relación humana? El estado de “atención flotante” logrado por el analista ¿va contribuyendo al logro de este mismo estado en el paciente? En otras palabras, el funcionamiento regulado en “alfa – beta”, propio de un estado relajado del analista ¿permite que el ritmo acelerado beta de su paciente se adecue al de su frecuencia? ¿Es posible que esta regulación se estabilice con el tiempo? ¿Dependerá de la frecuencia de los encuentros y/o de la intensidad de los mismos?...

En suma, el abordaje psicoterapéutico, ineludiblemente, pasa por la memoria de la experiencia afectiva y por las dificultades para la experiencia vincular, las cuales incluyen la relación con la propia persona.

Sobre el final, resulta inevitable relacionar esta lectura fisiológica con el concepto de “experiencia transformacional” de Christopher Bollas, como una memoria primitiva, en la que basamos nuestra confianza en los resultados posibles de la experiencia terapéutica. Tampoco podemos dejar de vincular esta idea con Winnicott, con la “inevitabilidad” del sostén de la madre para poder ser un sujeto de experiencia, con su propuesta de un “encuentro transicional” como logro evolutivo, indispensable en el terapeuta. Asimismo, no podemos menos que recordar el concepto, bastante añejo y no siempre valorado, de la “experiencia emocional correctiva”, de Alexander; los intentos de Ferenczi, más antiguos aún, de incluir los afectos en el vínculo terapéutico; todos los trabajos que, a partir de Bowlby, destacan la importancia de la experiencia saludable del apego; y, por supuesto, a Bion y su apelación a la contención y a la necesidad de un “reverie” terapéutico. Etc, etc.

Por todo lo anterior, consideramos que las posibilidades de los encuentros y relaciones emocionales correctivas, a lo largo de nuestras vidas, ya sea dentro de una terapia estructurada o fuera de ella, nos permiten transitar por las vías del funcionamiento límbico y utilizar el poder transformacional de su fisiología.

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NOTA

[1] “Dada la íntima trabazón entre las cosas que separamos como corporales y anímicas, cabe prever que llegará el día en que desde la biología de los órganos y desde la química se abrirán caminos de conocimiento, esperamos que de tratamiento-hacia el campo de los fenómenos neuróticos. Ese día parece aún lejano; en el presente esos estados patológicos nos resultan inaccesibles desde el lado médico” Sigmund Freud, 1926 en ¿Pueden los legos ejercer Psicoanálisis?